Кемаларни рўйхатга олувчи давлат органининг номи _____________________________ ________________________________________________________________________ |
АРИЗА-АНКЕТА
|
Кема тўғрисида маълумотлар: |
1. Кема номи: ____________________________________________________________ |
2. Кеманинг олдинги номи, олдинги рўйхатга олган жой ва у бекор қилинган сана (агар улар мавжуд бўлса): ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ |
3. Кема жойлашган манзил __________________________________________________ |
4. Чақирув сигнали (аралаш сузувчи (дарё — денгиз) кемалар учун) _________________ |
5. Сузишга яроқлилиги тўғрисидаги гувоҳнома: _________________________________ |
| | (қачон, ким томонидан берилган, рақами) |
_______________________________________________________________ |
6. Тури ва вазифаси: ______________________________________________________ |
7. Кема класси: ___________________________________________________________ |
8. Лойиҳа рақами: ________________ қурилган йили ва жойи _____________________ |
9. Қобиқ материали: _______________________________________________________ |
10. Бош двигатель (тури, сони, умумий қуввати): ________________________________ _______________________________________________________________________ |
11. Кеманинг габарит ўлчамлари: узунлиги _______ м, эни _______ м, тўла юк билан сувга ботиши ______ м, бўш ҳолда сувга ботиши _______ м, бўш ҳолда сувга ботишидан қурилмалари билан энг катта баландлиги ________ м. Белгиланган юк кўтариш қобилияти:_________ тн, йўловчи сиғими __________ киши. |
Кема эгаси тўғрисида маълумотлар: |
1. Ташкилот номи ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
2. Жойлашган ери ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
3. Почта манзили _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
4. Телефон, факс (телекс, телетайп, e-mail) ______________________________________ _______________________________________________________________________ |
5. Давлат рўйхатига олинганлиги тўғрисидаги гувоҳнома рақами ___________________________ берилган санаси: _________________ ким томонидан берилган: _______________________________________________________________ |
6. СТИР: ________________________________________________________________ |
7. Мулкчилик шакли: ______________________________________________________ |
8. Кемани рўйхатга олиш учун асос___________________________________________ |
| | (шартнома тури, рақами, санаси) |
9. Ташкилот (корхона) раҳбари _______________ | _______________________ |
| (имзо) | (Ф.И.Ш.) |
М.Ў. | | | | |
20___ й. «____» ___________ | | |