Наименование органа регистрации судов ______________________________________ ________________________________________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
|
Данные о судне: |
1. Наименование судна: ____________________________________________________ |
2. Прежнее название судна, место предыдущей регистрации и дата ее аннулирования (если таковые имелись): ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ |
3. Место нахождения судна __________________________________________________ |
4. Позывной сигнал (для суда смешанного (река — море) плавания) __________________ |
5. Свидетельство о годности к плаванию: _______________________________________ |
| | (когда, кем выдано, №) |
_______________________________________________________________ |
6. Тип и назначение: _______________________________________________________ |
7. Класс судна: ___________________________________________________________ |
8. Проект №: ____________________ год и место постройки _______________________ |
9. Материал корпуса: ______________________________________________________ |
10. Главный двигатель (тип, число, общая мощность): _____________________________ ________________________________________________________________________ |
11. Габаритные размеры судна: длина _______ м, ширина _______ м, осадка в полном грузу ______ м, осадка порожнем _______ м, наибольшая высота с надстройками от осадки порожнем _________ м. Установленная грузоподъемность: ___________ тн, пассажировместимость ___________ чел. |
Данные о собственнике (судовладельце): |
1. Название организации ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
2. Место нахождения_______________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
3. Почтовый адрес_________________________________________________________ ________________________________________________________________________ |
4. Телефон, факс (телекс, телетайп, e-mail) ______________________________________ ________________________________________________________________________ |
5. Свидетельство о государственной регистрации № ___________________ дата выдачи: ____________________ кем выдан: __________________________________________ |
6. ИНН: _________________________________________________________________ |
7. Форма собственности: ___________________________________________________ |
8. Основание для регистрации судна __________________________________________ |
| | (вид договора, номер, дата) |
9. Руководитель организации (предприятия) _______ | _______________________ |
| | (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. | | | | |
«___» ____________ 20___ г. | | |