(подпись)
|
ИНФОРМАЦИЯ об учредителе (акционере) банка — физическом лице, владеющем 10% и более акций в уставном капитале банка
|
об источниках денежных средств, вносимых в качестве взноса в уставный капитал банка ___________________________________________________________________________ |
(указать наименование создаваемого банка) |
___________________________________________________________________________
|
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
2. Паспорт серия ____________________ номер ____________________ кем выдан и когда ___________________________________________________________________________
|
3. Адрес постоянного места жительства ___________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
4. Основное место работы или вид осуществляемой деятельности ______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
5. Местонахождение и адрес постоянного места работы или осуществляемой деятельности ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
6. Налоговый орган, контролирующий взимание налогов в бюджет, и его местонахождение __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
7. Сведения о доходах __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ |
/указать годовой доход за последние 3 года за каждый год в отдельности/
|
8. Сведения об уплаченных налогах ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ |
(указать сумму уплаченных налогов за последние 3 года за каждый год) |
___________________________________________________________________________ |
в отдельности/ |
9. Сумма, подлежащая взносу в уставный капитал банка ______________________________ ___________________________________________________________________________
|
10. Сведения о привлечении к материальной и уголовной ответственности ___________________________________________________________________________ |
(когда, кем, за какие правонарушения привлекался к ответственности, указать вид ответственности)
|
11. Необходимые для взноса в уставный капитал средства накоплены мною за счет следующих источников дохода ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
12. Прочие сведения, которые прошу принять во внимание при проверке этой декларации _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
13. Правильность сведений, указанных в настоящей декларации
|
Подтверждаю ___________________________ Подпись_______________________________
|
Дата составления на «___» _________________ 199_ г.
|