«ТАСДИҚЛАЙМАН» | | Н-1 шакли |
Иш берувчи | | Бир нусхадан юборилади: |
____________________________ (имзо, имзо ёйилмаси) | — жабрланувчига (ўлган бўлса оиласига); |
19 _____ йил ______________________ | — меҳнатни муҳофаза қилиш хизмати раҳбари (муҳандиси, мутахассиси)га; |
корхона муҳри | | — ҳудудий меҳнат органининг Давлат меҳнат инспекциясига |
| | |
| | |
| ДАЛОЛАТНОМА № | |
Ишлаб чиқаришдаги бахтсиз ҳодиса ва саломатликка бошқа хил зарар етказилиши тўғрисида
|
1. Корхонанинг номи___________________________________________________________ |
1.1. Корхонанинг манзили _______________________________________________________ |
| (вилоят, шаҳар, туман, кўча, уй) |
1.2. Мулкчилик шакли __________________________________________________________ |
| (давлат, акциядорлик, хусусий ва ҳоказо) |
1.3. Бахтсиз ҳодиса юз берган жой _________________________________________________ |
| (бўлинма, цех) |
2. Вазирлик, хўжалик бошқаруви органи __________________________________________ |
3. Ходимни йўллаган корхона ____________________________________________________ |
(номи, манзили, вазирлик |
____________________________________________________________________________ |
хўжалик бошқаруви органи) |
4. Жабрланувчининг фамилияси, исми ва отасининг исми _____________________________ |
____________________________________________________________________________ |
5. Жинси: эркак, аёл (тагига чизилсин) |
6. Ёши (тўлиқ йиллар сони кўрсатилсин) ____________________________________________ |
7. Касби, лавозими _____________________________________________________________ |
7.1. Разряди, класси ____________________________________________________________ |
8. Бахтсиз ҳодиса юз берганда бажарилаётган иш бўйича иш стажи _______________________ ____________________________________________________________________________ |
9. Меҳнат хавфсизлиги бўйича йўриқнома, ўқитиш: |
9.1. Кириш йўриқномаси (сана) ___________________________________________________ |
9.2. Меҳнат хавфсизлиги бўйича ўқитиш (сана) _______________________________________ |
9.3. Дастлабки (даврий) йўриқнома (сана) ___________________________________________ |
9.4. Ўта хавфли ишлар учун билимларни текшириш (сана) ______________________________ ____________________________________________________________________________ |
9.5. Ишга кираётганида ва даврий тиббий кўрикдан ўтганлиги ___________________________ ____________________________________________________________________________ |
10. Бахтсиз ҳодиса юз берган сана ва вақт____________________________________________ |
| (йил, кун, ой) |
____________________________________________________________________________ |
(иш бошлашдан тўлиқ соатлар сони) |
11. Бахтсиз ҳодиса ҳолати ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ |
11.1. Бахтсиз ҳодиса сабаблари ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ |
11.2. Жароҳат етказилишга сабаб бўлган асбоб-ускуна _________________________________ ____________________________________________________________________________ |
11.3. Жабрланувчининг ҳушёрлиги (алкоголь ёки наркотиклар таъсиридалиги) _____________ __________________________________________________________________ |
(тиббий хулосага биноан) |
11.4. Ташхис __________________________________________________________________ |
(дастлабки, охирги) |
12. Бахтсиз ҳодиса сабабларини бартараф этиш тадбирлари: |
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
|
13. Меҳнат тўғрисидаги қонунчилик, меҳнатни муҳофаза қилиш қоидалари ва меъёрлари бузилишига йўл қўйган шахслар __________________________________________________ |
(Ф.И.Ш., лавозими, корхона номи) |
____________________________________________________________________________ |
(улар томонидан бузилган қонунлар, қоидалар ва |
____________________________________________________________________________ |
меъёрий ҳужжатларнинг моддалари, бандлари) |
14. Бахтсиз ҳодиса гувоҳлари _____________________________________________________ |
Далолатнома тузилди___________________________________________________________ |
(йил, кун, ой) |
Комиссия раиси
| _________________________________________ |
| (Ф.И.Ш., имзо) | |
Комиссия аъзолари | ___________________________________________ |
| (Ф.И.Ш., имзо) | |